Nom de la localité à électrifier *

Canton (Spécifier le nom du canton dans lequel se trouve la localité à électrifier) *

Préfecture (Spécifier le nom de la préfecture dans laquelle se trouve la localité à électrifier) *

Région (Spécifier le nom de la préfecture dans laquelle se trouve la localité à électrifier) *

Population (Préciser le nombre d‘habitants dans la localité à électrifier et l’année au cours de laquelle le recensement a été effectué) *

Nombre de ménages (Préciser le nombre de ménages dans la localité à électrifier et l’année au cours de laquelle le recensement a été effectué) *

Situation géograpghique (Ex: la localité d’ADOUKOWOE située à 1 km de Ganavé et à 800 m de FIATA) *

Source de production d‘électricité (La localité bénéficie-t-elle d’une source autonome de production d’électricité? Si oui, préciser la source) *

Si non, préciser les modes d‘éclairage utilisés (Au cas où la localité ne dispose d’aucune source de production d‘électricité, spécifier les sources d’éclairage habituels utilisées (ex : bougies, lampion,lanterne, torche….) *

Citer la (les) localité(s) électrifiée(s) la(les) plus proche(s) - Spécifier les localités environnantes électrifiées les plus proches *

Distance à la localité électrifiée la plus proche (km) - Donner la distance entre la localité électrifiée la plus proche et la localité à électrifier ou la distance de la ligne Moyenne Tension la plus proche *

Localité situé à la frontière ? Si la localité est située à la frontière, veuillez préciser le pays voisin *

Spécifier les principales activités génératrices de revenus dans le village (Il s‘agit de citer les activités pratiquées dans la localité qui permettent d’avoir des sources de revenus. Ex: Agriculture, Plateformes multifonctionnelles, moulins, soudure, menuiserie...) *

Citer les infrastructures communautaires dans le village (Ex: école, dispensaire, marché, centre de loisirs, espace public…) *

Y- a-t-il des charges commerciales dans le village ? (Il s’agit de citer les activités commerciales susceptibles d’utiliser l’électricité dans le village. Ex : Moulins, boutiques, salons de coiffure, soudure, industries…) *

Y- a-t-il des charges commerciales dans le village ? (Il s’agit de citer les activités commerciales susceptibles d’utiliser l’électricité dans le village. Ex : Moulins, boutiques, salons de coiffure, soudure, industries…) *

Nom et prénom du responsable *

Tél. *

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